Let it go！

　少しピークは過ぎたが、日本中でレリゴーが話題になっている。映画「アナと雪の女王」のテーマソング（？）である。日本語訳は、あるがままに、となっていて、松たか子の歌も大変素晴らしい。あるがままに、という言葉も色々な場面で引用されているなど、大変話題性のある映画であり、歌でもある。　今日は、この「あるがままに」の元の言葉のLet it go　でお茶を濁したい。医療事情ではないが、若干関係することがあるので紹介する。

前回、補足（マグロ解体ショー）で紹介したが、先週、大阪で関西胸部外科学会という心臓外科医や呼吸器外科医、それに食道外科医が集まる地方会と雖も結構規模の大きな伝統ある会があった。幾つかの特別企画のなかに、海外で活躍中の外科医が若い人にメッセージを、というものがあった。海外留学している人は沢山いるが、海外で１０年とか長く外科医として頑っている人は限られている。よほどの努力と決断がないと欧米の外科医と肩を並べてスタッフの外科医として臨床をするようにならない。佐賀近大教授（学会会長）が、Beyond the Boarder、という副題を付け、いわば片道切符で気概を持って出かけた人の話を聞こうという企画であった。心臓外科医としてはドイツと米国、呼吸器外科医（肺移植）としては米国、そして食道外科医は米国から、という４人であった。自分自身のこと（長居は出来なかった）を思い出しながら、凄いなー、と感心した。

さて、肝心の話は、表題のLet it go である。演者の一人が、米国で実験室から手術室に入って英語で苦労した中に、この言葉か出てきた。手術の助手をしていて、LET IT GO!と何度も術者にどなられたが、初めは何のことか分からなかった、という話である。これは私も経験しているが、血管とか消化管の吻合中（連続吻合という）に助手が糸の後ろを把持してフォローする（もつれないように、また適度のテンジョンで吻合がうまく仕上がるようにする）ときに、出てくる言葉である。要は、糸をいつまでも持ってなくて、離せ！である。待ちすぎると組織が切れたり、糸が切れたり、デリケートな手術を混乱させるので、タイミングが大事である。少し遅れると、離せ、と怒鳴られるのである。Let it goはいろんな意味で使われるが、いろんな場面で違った意味になる面白い表現である。ただ、手術中は、あるがままに、ではなく、離せ、ほっとけ、行かせろ、であって、悠長な話ではない。

私は映画をまだ見ていないが、  You-tubeで英語や日本語のこの歌を楽しんでいる。あるがままに、はかなり遠回しな訳であるが、キャラクターの口の動きに合わせるという条件もあったようだ。何れにせよ、Let it go、と聞くと私も昔の留学時代の苦労を思い出している。しかし、巷間どうしてレリゴーになってしまうのか、英語の発音の難しさの所以かもしれないし、その方が通じるのかもしれない。でも、レリゴーではなくレㇼゴーでは、ということで締めさせてもらいます。

医療事故調査制度いよいよ始まる

     長年懸案になっていた医療事故調査制度、医療事故調、が今国会でようやく関係法案が成立し、2015年から運用されることとなった。これまで学長ブログでも何度か紹介したが、いよいよ大詰めになった。

直近の日経新聞によれば、「診療行為に関連して患者が予期せず死亡した医療事故の原因究明と再発防止のため、第三者機関への届け出と院内調査をすべての医療機関に義務付けることなどを盛り込んだ医療介護総合推進法が18日、参院本会議で可決、成立した。医療事故調査制度の枠組みを初めて法制化した。厚生労働省は2015年10月の運用開始に向け、届け出の基準や調査内容などを指針としてまとめる方針」とある。

そもそもこの医療事故の第三者機関構想は、学会関係では平成13年に日本外科学会がその提案の先鞭をつけ、その後私が日本外科学会の会長をさせてもらっていた平成16 年に日本内科学会、それに日本病理学会、日本法医学会と連名で厚労省に第三者機関の創設の要望書を提出している。 www.naika.or.jp/info/kanrenshi/4gakkai.pdf

一方で、内科外科学会と外科学会が事故調の設置のまでの準備として、自分たちで調査機能を果たすべく準備を進める中で、これを受ける形で厚労省が「診療に関連した死亡の調査分析モデル事業」平成17年に開始しためた。各地区に学会関係者で構成する調査委員をおき、医療施設から申し出のあった事例について弁護士や患者団体代表も交えて数か月で意見をまとめるものである。最初は4地区、その後全国10地区に広がった事業は平成22年3月に計105例の結果をまとめて終了している。この報告は提言でもあり、第三者機関の設置とともにそれだけでは解決しない課題も指摘し、そこには医師法21条も含まれている。

国では厚労省を中心に、平成20年に事故調の大綱案を出し成立が近いと思われたが政権交代でこの話は休止状態であった。今回、やっと元に戻って最終章になったわけである。といっても来年から始まるこの制度はよほどしっかりした体制と医療界挙げての協力がないと成功しないのではと思う。

この制度の基本は、まず施設内に調査機能をもつ組織を作り、診療にかかわる死亡事例の院内検討でスタートするとともに第三者機関に報告し、遺族が院内の調査結果に納得できない時は第三者機関が再調査をする、というものである。遺族への説明ととともに再発防止にも力が注がれるものである。一方、警察への届は当初議論が白熱したところであるが、最終的には制度上その義務、ステップ、は無くなっているようである。

これまでの経緯と骨子を私なりにまとめさせてもらったが、これから始まるこの制度にまつわるいくつかの問題点を、論点整理という視点で紹介したい。予期せぬ死亡、医師法21条に関連するものと、海外の制度である。

医師法21条では「医師は、死体又は妊娠四月以上の死産児を検案して異状があると認めたときは、二十四時間以内に所轄警察署に届け出なければならない」とされている。これは罰則規定であり、都立広尾事件や大野病院事件では医師が逮捕されたり、有罪判決を受けている。そもそもこの制定は明治7年に遡り、当時の公衆衛生状態や犯罪防止などの社会環境から出たものである。しかし、この「異状」、が後々問題を引き起こした。本来は対象が「異状死体」であるべきものが、その後この異状という言葉の解釈が拡大され、体ではなく死亡に至る経緯の異状にも広がり、医療現場での混乱が生じた。なかでも1994年の日本法医学会の異状死ガイドラインは、異状について、「診療に関した予期せぬ死亡」、と定義したことも混乱に拍車をかけた。最近になって、広尾事件の最高裁判決（21条違反で有罪であるが、異状死体の定義を明確にした）の趣旨もあってようやく厚労省も方向転換を示している。以前国立病院への通達で、医療過誤での死亡や障害が疑われるときは警察に届け出ること、としていたが、今では診療関連死は届け出る必要なないとい見解の表明がなされている。これらは、異状死と異状死体と切り分け、体表に異状のある死体の検案をした場合に限る見解を支持している。とはいえ、まだまだ問題をはらむ医師法２１条は残されたままである。

もう一点は、刑法の業務上過失傷害や死亡の対象に、医療が含まれていることである。21条よりもっと重いものである。医療では最善を尽くしても予期しない結果が当然出てくるわけであり、意図的に犯罪的な医療を行った場合は対象になるであろうが、一般医療でこれを進めると萎縮医療につながることは再三指摘されている。新たな制度での成果で法律関係の何らかの転換がもたらされるのか、患者の権利保護とともに考えなければならない課題である。

最後に、制度的なことでは第三者機関に医療界や患者さん側から期待するところが大きいが、一歩海外に目を向けると、別の姿が見えてくる。それは英国圏で歴史のある検視官、コロナー制度である。多くは医師でない法曹関係者が担当し、異状死や予期せぬ死亡、術中死、不審死体、主治医がではない医師が死亡に立ち会った場合など、日本でいう死体検案、行政・司法解剖の中心的役割を担うものである。かなりの権限があり、警察に届ける事例かどうかの初期判断を任されている。英国では最近、米国のメディカルイクザミナー（ME）制度の採用も考えられているようであるが、外科医は手術後の死亡について自身や病院の判断で苦労しないでコロナーに任せる制度である。我が国では何か事が起こると、主治医はそのことで忙殺され、病院も機能不全に陥る。ただ、信頼できるコロナーの育成や認定、かなりの数になる解剖など自治体の費用負担は大きいようである。日本では法医学がこの分野を担当し、一部地域では監察医制度もあるが、人材不足が大きな壁である。ただ、日本では臨床側が法医学会への不信感があることも問題で、まず解剖ありきの制度ではなく、臨床的視点からも判断できるME制度の検討も大事ではないかと思う。また、死後のCT検査（オートプシーイメージング）の進歩も同時に期待されるところである。

MEは主に米国で始まった制度で、医師が病理学や法医学を研修したあとに認定される専門医師で、警察から独立した死因究明の責任者である。州単位で設置されていて、一部はコロナー制度との併設もあるようだが、我が国を見るとこのような死因の究明についてのオーソライズされた専門家（医師）を育てることなしに、調査機関のみを走らせる限界も出てくるのではと考えられる。

もう一点は、医療過誤とマスメディアのことも避けて通れないことである。医療の透明化と情報公開がまずスタートではあるが、社会がまず事故調の進捗を静かに見守ってほしいと思う。昨年にNHKの飯野奈津子解説員が論点をまとめていますが、それを引用させてもらって終わりにします。NHKオンラインから。

そもそもなぜ、医療事故を巡る裁判や刑事告訴が増えたのでしょうか。事故に遭遇した患者や家族に、医療側への不信感が生まれたからです。医療には不確実なことが多く、予期しない事態が起こることがありますし、人間がやることですからミスも起きます。そうした時に、患者や家族にどう向き合うのか。新たな事故調査制度ができることは大きな前進ですが、それが本当に信頼回復につながるかどうかは、それぞれの医療機関の姿勢にかかっています。（飯野奈津子　解説委員）

 

　先日大阪での関西胸部外科学会での写真です。　解剖ではなく解体ショーの写真。近大の佐賀俊彦教授が会長で、近大マグロが出てきました。

 

 

 

混合診療，その後

本日の朝刊には政府の新成長戦略のことが紹介されていましたが、読売新聞はその中の混合診療について詳しく解説しています。骨子は前回紹介したところですが、どうしても理解できないところがあり、再度書かせてもらいます。なお、私個人は，混合診療には基本的に賛成ということを断っておきます。というのは、心臓血管外科や人工臓器、臓器移植では、ドラッグ・デバイスラグで長年苦労して来ましたから。

さて紙面では、政府は９日「患者申出療養」（仮称）を来年度にも創設する方針を固めた，とあります。混合診療について〈１〉患者の希望に応じ、幅広い分野の医療を受けられるようにする〈２〉受診できる病院数を全国的に増やす〈３〉申請から２～６週間以内に受診可能にする――ことが柱，であり政府は今月決まる新成長戦略に盛り込み、来年の通常国会に関連法案を提出する，ということです。

私なりに解釈すると、患者さんの目線、意見、を優先すると言う趣旨で始まり、対象の診療はまず患者さんの希望がスタートであり、それをこれから決められるであろう医療機関に相談して、そこから申請する、という流れです。新規（前例がない）ものでも6週間、前例があれば２週間で診査を終了して決定する、ということが書かれています。

さて、論点整理に入ります。まず、スタートが何故患者さんなのか、です。一見市民目線で良いかなと思われますが、現実にはとても難しい所です。患者さんの希望するものが、医療の安全性や科学性、将来性を考えて納得できるものが出てくるのでしょうか。ガンですと患者さんは一生懸命に調べるでしょうが、それでも多くはあまり根拠のない、個人的な思い込みや科学性の乏しい情報に影響され、医療機関に問い合わせや希望が殺到する、ということになりかねないのではと危惧されます。

ついで、準備です。ここでは、まず厚労省とか行政がしないといけないことがあるのではないでしょうか。日本医師会は反対しているから調査には協力のは期待できないでしょうが、医療機関で患者さんから混合診療になる可能性のある希望が現実にどういうものが出ているのか、特に医師がどういうものを対象にしたら良い医療が出来るのか、患者さんに満足してもらえるのか、といった調査が必要でしょう。また、これまで先進医療に申請していながら認可されなかったものはどういうものがあるのか、も対象になるでしょう。そういうものを患者さんや医療機関が分かり易いカテゴリーに分類してまず開示する、ということでも始めないと混乱ばかりが生じてしますのではと思います。

こういう基本となる仕組みを，規制緩和といってないがしろにしては、それこそ日本医師会の言うような医療の混乱という心配が生じてくるでしょう。また、下世話な話ですが、混合診療を実施した時に医療機関は保険診療に限って診療報酬が請求できるのでしょうが、申請書作成や薬や器具の管理、フォローアップなど、担当する医師や医療機関の労力はどうなるのでしょうか。申請医療機関や医師は、患者さんとどういう契約になるのか、この辺りをきちんとしないと、それこそ医療現場は大変なことになります。

日本医師会も、我が国の保険制度の原則論から反対するのではなく、今の医療経済の危機的状態をどう乗り越えるのか、国際レベルの良い医療を迅速に今の保険医療に反映させるか、という視点から対応策を出すというスタンスも必要ではないかと思います。混合診療拡大は、医療機関を限定するなかで( これがキーでしょうが)、地域医療と家庭医の役割を担う多くの開業医の方々の関与もあると思うからです。

このような基本的なことは織り込み済みかも知れませんが、現状を整理すると、今の混合診療構想はかなり現実離れのところがあり、現場ばかりか患者さん側も混乱するのではと思います。全国医学部附属病院長会議や病院関連団体の意見がどうなっているのかも知りたいところです。漠然とした構想から具体的にこれからどういうことが進むのか、今から，要フォローです。

追加：ここでは混合診療として話を進めましたが、冒頭の記事の、「患者申出療養」（仮称），ということは、ひょっとして我々が考える混合診療とは別次元のものかも知れないという気がしてきました。

写真は先日参加してきました、丹後半島のサイクリング風景です（スタート地点）。これから100キロのロングライドです。

2025年問題

　もう6月になってしまいました。最近はあまり適当な話題もない、というか私のアンテナが鈍ってきたのか、ご無沙汰です。

とはいえ、私の周りでは植込型の補助人工心臓の適応についてホットな議論が進んでいます。心臓移植への橋渡しでのみ保険適応が認められているなかで、現場はグレーゾーンの患者さんが増えてきています。補助心臓をつけないと移植にも到達できない重症（移植になるかどうか分からない）でせっぱつまった時の扱いとか、年齢65歳以上で移植適応のない方で補助心臓を永久使用の適応はどうするか、という議論です。医療の対費用効果、さらにはテクノロジーの進歩を高齢者にどう普及させるかなど、大事な議論があります。補助心臓をつけた移植待機患者さんが増えて現場は混乱していて、まずはドナー不足を何とかするのが先決という意見もあります。適応患者さんの枠（待機数制限？）を設けるのか、という議論まで出てきそうな雰囲気です。このことは関連学会の会議が終わった後に紹介します。

昨日はNHKの特別企画で、団塊の世代がいよいよ高齢者の仲間入りをする2025年問題がテーマでした。病院が足りなくなり、ベッドが一杯になって普段の診療に手が回らなくなる、医療費が上がる、医師不足になる、若い人で賄えるのか、いったい日本の医療はどうなるのか？　これに集まったのが、患者さんや団塊世代の方、医師（開業医、勤務医、英国の家庭医）、看護師、薬剤師、女優さん（患者さん）、元厚労省の方、日本医師会長、NHK解説委員、医療系学生、など多彩な顔ぶれでした。結構面白かったのですが、2025年というより現在の医療の種々の問題が浮き彫りにされ、これがさらに限界になるのでは、という話だったと思います。現在の問題を放っておいて2025年になったら大変です。

話の焦点はやはり在宅になりました。病院は一杯だからこれからは在宅だよ！ということです。幾つかの地域での取り組みも紹介されていました。でも家ではもう見る人もないし、場所もない、高齢者（病気の方がほとんどとして）を受け入れる施設を何としても増やさないと、という意見もありました。自分も既に中期高齢者群にはいっていて、若い人と同じ医療を求めていいのか、とも感じます。

とはいえ、世の中、在宅という言葉が氾濫しています。日本人は、最後は家でと言うのが無理になってきているのは明らかです。まして若い人に家庭や仕事を犠牲にして年寄の面倒を見させるのはもう止めないと社会が年寄とともに疲弊し、衰退して行きます。自宅を中心に在宅を、という推進派は何か本来の向うべき道をあえて避けているのでは、という気もします。国が面戸み切れないから、在宅で逃れているのでは、と勘繰りたくもなります。在宅という言葉は要注意ではと思いますが、どうでしょうか。

もう一点、家庭医が話題になっていました。英国で家庭医資格を持って活躍している先生の発言に、日本医師会の‘かかりつけ医’や総合診療医とはずいぶん離れていることも皆さんびっくりされていました。これから出てくる総合診療専門医もこれからの高齢化社会での役割やそれこそ在宅（地域）医療での役割のいてよほどしっかり目標を立てて、社会が求めるものに向わないと、結局は学会のやりたいことになってしまわないか心配です。それから、医師不足、お医者さんが云々ばかりで話が終始しましたが、医師にばかり頼っていてはだめで、看護師、薬剤師に医師不足を補う役割展開を、という話がなかったのは残念でした。

最後に、医学生や医療系の学生がしっかり意見を言っていたのは救われました。