受動喫煙禁止法、予算委員会質疑から

　　先日より車の運転中にＮＨＫの国会予算員会中継を聞いているが、今日は受動喫煙についての質疑が耳に飛び込んできた。質問者はかなり突っ込んで安倍首相に日本の対応が遅れていることを追及していた。誰かというと、前神奈川県知事、参議院議員の松沢成文人さんです。スモークフリー協会代表理事であり、県知事の時に我が国で初めての受動喫煙禁止条例を成立させた方である。熱のこもった納得のいく追及であった。　この件では昨年4月に兵庫県が健康増進法成立後初めて自治体で受動喫煙に関する条例を出したが、その時の議論はワイガンド博士と再会、という題で以前の学長ブログに書かせてもらっている（平成24年9月17日）。

　　　ＦＴＣＴと呼ばれるＷＨＯが2005年に発効したタバコ規制枠組み条約があって、日本も批准しながら生ぬるい対応が続いている。兵庫県も分煙を積極的に容認する腰砕けの条例となったことは周知のことでもある。松沢議員は、世界的にも恥ずかしい位の政府の対応を非難し、特にオリンピックの招致とからめてＷＨＯのオリンピック開催においての条件であるたばこ規制（受動喫防止の法的整備）をしないでどうするのだ、そんな「おもてなし」はないからと、首相の決断を促した。努力義務ではなく罰則を作っての対応が世界標準であり、少なくとも東京都はこれを実行しないといけない立場にある、という論点であった。 　　　

　　　松沢議員は、ＪＴの存在もちょっと指摘し、財務省は及び腰で厚労省は財務省に頭が上がらない、と責めていた。肝心の安倍総理は暖簾に腕押しで、正面からやる気配はうかがえず、総論的答弁であった。広い国民の意見を集めて云々であり、要はタバコを吸う人や、お客さん商売の方々の意見を聞くということのようにも取れる。まあ、首相が、ハイ、ではやります、とは言えないにしろ、もうひとつ前向きな答弁が出なかったのは残念である。 なお、この質疑をマスコミがどう取り扱うか見ものである。

　　　追伸：　夜になってネットで調べると、時事通信ウエブ版で紹介されていた。首相が自分の経験から、受動喫煙を不快、ということで捉えておられるようで、失礼ながら本質をよく理解されていないのか、あるいは分かっていて避けておられるのか。
　　　以下参照　「２４〜２５歳までたばこを吸っていたが、受動喫煙がいかに不愉快かは、やめた途端によく分かる」。安倍晋三首相は２４日の参院予算委員会で、自らの喫煙歴を明かし、受動喫煙への不快さを訴える人に理解を示した。みんなの党の松沢成文氏への答弁。

仙台で日本胸部外科学会開催

　　先週は仙台で日本胸部外科学会があり（平成25年10月17-19日）、前日の16日に台風の後を追う格好で出かけてきました。水曜日には評議員会なるものがあり、それに間に合うよう予約していた午後の伊丹―仙台便が無事予定通り運航で、ラッキーでした。土曜の昼まで、ほぼ3日間仙台国際センターでセッションを選んで参加してきました。もうシニア―メンバーですから座長とかの出番もなく、気ままに、のんびり仙台を楽しんできました。といっても、街に出たのは二日目の夜だけで、大学の現役若手リーダーと寿司屋さんに行ったくらいです。台風であまり漁に出られなかったとか、三陸の牡蠣は夏が暑かったのでまだ出回っていないとかありましたが、おいしい寿司とお酒で楽しいひと時でした。
　　　　 日本胸部外科学会はもう66回を迎える歴史ある学会で、心臓外科、呼吸器外科、そして食道外科の3つの分野をカバーする外科の中の伝統ある基幹学会です。一方で、米国の胸部外科学会（ＡＡＴＳ）は世界をリードするこの分野のリーダー格です。若手医師の教育にも確固たる制度を作っています。外科医の卒後教育（専門医制度、レジデント制度）を3つの分野がまとまって一つの専門医の資格にしています。胸部外科、と言う名称が公的に確立されています。日本では、診療科（標榜出来る）としてはその名前はありません。患者さんに分かり難い、ということで心臓血管外科、呼吸器外科、と分けられました。その結果、かって胸部外科講座（教室）という名称で歴史を築いてきた幾つかの大学の講座は、今は心臓血管外科と呼吸器外科に分けられています。今回の主催大学である東北大学も胸部外科講座でしたが、心臓と呼吸に分かれ、呼吸器外科講座の近藤丘教授が会長であります。
　　学会前日の評議員会では専門医制度の委員会報告もありました。新たな制度作りが進む中で、総合学会である日本胸部外科学会の役割が大事であることをお願いしてきました。色々誤解もあって、会員にも不安があったようですが、坂田理事長も学会（理事会）の役割の中の最重要事項として取り上げられたのは収穫でした。胸部外科学会が3分野の専門医制度でのイニシァティブを是非とって欲しいと思っています。この辺りのことは、学会の英文誌、General Thoracic and Cardiovascular Surgery、の最新版に私のレビューが出ていますので、興味ある方はご覧いただければと思います。タイトルは、Where does the new regime of medical specialty certification go? です。
　　　　さて、この学会も最近は3つの統合学会としての役割は何かが模索されてきました。各分野の専門的な研究成果はそれぞれに任せて、分野横断的な研究成果を発表できる、各分野の医師が別々ではなく一堂に会して議論する、そういう機会を増やそうと傾向がみられた学会でした。その中で今回期待したのは、心臓と肺の移植に関する合同企画でした。近藤会長が肺移植のリーダーであることから私たち心臓移植組がお願いし、会長の裁量で実現したものです。具体的には、日本移植研究会と日本肺および心肺移植研究会の合同シンポ、でありました。二つの研究会はほとんど接点がなく、別々に運営され、学術集会も冬と秋に分かれて行われています。海外では米国が主体となって国際心肺移植学会が組織され、世界をリードしています。日本もそろそろ一緒になったら、という事もあって今回合同シンポが実現しました。テーマは共通するものとして、ドナーコンディションと移植成績、と言うものでした。限られたドナーからの貴重な臓器をどうしたら最大限活用できるか、大事なテーマで、臓器提供現場で活動する移植医たちの努力と苦悩がよく分かり、有意義なセッションでした。
　　　来年は福岡での開催ですが、継続してもらえるよう次期会長にお願いしておきました。臓器移植は内科医との連携が大事で，内科医が来ない外科系学会でこういうことをするのは問題があるのですが、両分野の移植外科医が集まって考えることも沢山あるので、意味はあると思っています。近い将来、心臓移植と肺移植が同じ土俵に上がって会議や議論が出来るようになることを願いながらの参加でした。
　　　仙台と言えば牛タンではなく、2年半前の大震災を考えないわけにはいきません。学会会長や東北大学の方々も、仙台に来られた機会に海岸の方に行って津波の被災地にも是非見に行って欲しいというお話もありました。仙台はもう震災のダメージが見られない活気のある街ですが、津波の被災地の復興はまだまだなので、東北の人たちに元気付を付けてもらう意味でも足を延ばしてほしいということでした。私は残念でしたがそういう行動は出来ず、せめて地元の特産物を少しでも多くお土産に買って帰る、と言うことにさせてもらいました。
　　　　また次の台風が近づいていますが、伊豆大島の皆さんの安全を願いながら仙台行の話をここで一旦置いておきます。急に寒くなってきましたので、皆様風邪をひかないようご注意を。写真はホテルから市街の様子です。学会会場の方向と思います。

コンビニで健康診断 全国初、尼崎市

「身近なコンビニエンスストアで健康診断を受けてもらおうと尼崎市は、大手コンビニのローソンと協定を結んだ。国民健康保険加入者が対象で、今月２０日～１２月１５日の期間中に市内６店舗の駐車場に、市の健診車が巡回し健康診断を実施する。コンビニで健診が受けられるのは全国初という」 数日前、上記にニュースがＴＶや新聞で流れた。尼崎市では市民の健康診断受診率が低いということで、市とローソンが提携したという。正直、なぜコンビニか、ということである。尼崎市医師会はどう思っているのか聞きたい。尼崎には市立病院がないからなのか。 さて、違和感を覚える方も多いと思うが、私も同じで、ここで取り上げるということにした。その理由は、駐車場を使うというが受け付けはそのコンビニ内で行うということや、なぜＲ社だけなのか、かかる事業の公共性からいって市はＣＯＩ（利益相反）をどう考えているのか、疑問に思ってしまう。この尼崎方式が受け入れられるなら、コンビニは献血にも協力して欲しいと思うし、Ｒ社はコンビニでの煙草とお酒の販売をこの機会にやめてはどうか。 携帯やスマートフォーンと共にコンビニ依存が社会現象であるなかで、健康維持という面で一石を投じたのか、コンビニ理論が勝つのか、要フォローです。

医療費の無駄と質

       昨日のＮＨＫクローズアップ現代は、「ムダの“見える化”で 医療の質を上げろ」で、岐阜大学医学部付属病院が取り組んでいるビッグデーター事業の紹介であった。医科歯科大の川渕孝一教授が開設で登場していた。詳細は他に譲るが、幾つか論点が浮かび上がってきたので書かせ頂く。

まず、冒頭に医療費が高騰して年間総医療費は３７兆円に達していることが協調されている。１０年位前は３０兆円であったから、確かに急速な上昇ではある。そういう背景で、医療費の使い方にムダがあるはずで、ここを漠然とした考えでなく、データーで攻めて行こうというのが最近の世界の傾向で、岐阜大は率先してこの事業を専任の教授のもとで進めている。ここで、ムダという表現は単純に無駄なものとして切り捨てていいかはまず議論が要る。何の研究でも主たるテーマの定義がはっきりしないと結論は甘くなる。という事はさておいて、大学病院は多くの患者さんが来られ、多様な診療科があって高度医療も行われている。また、医師は自分の領域で専門性の高い先端的な医療を積極的に進めているが、診療科間の横の連絡は乏しい。従って、薬の過剰投与など、最適な治療が総合的に行われ難い状況がある。そこの調整役はいままで誰もしなかったし、しようと思っても適切な人材もそれを受け入れるポジションもなかった。そこ膨大な臨床データーを一括して管理し、そこから出てくる情報を使って医療の質の改善を目指しているのが、岐阜大である。

外科医については手術時間のことが紹介された。予定時間を延長した手術が多いのがまずやり玉に挙がってきた。そこには、手術が長くなると再手術が多いというデーターが出ていて、術前検査や手術計画をもっと適切にやったら改善する、という話であった。手術時間の延長は思ったより重症であったとうこともあるが、外科医側は手術を多くこなしたいので決められた時間枠の中に無理に予定を入れるという現実もあると思う。これは麻酔科の陣容や考え方に大きく左右される。

我が国では手術室の使用に時間当たりいくらかかっているかの基準が現実離れの安さで計算されているうえに、医師や患者さんもそうであるが、高額な医療資源（設備と人）を使って医療をしているという感覚に乏しい。ＩＣＵもしかりである。これまで医師側には周りはあまり意見がしにくかったが、データーを見せて納得させる、という方式になりつつある。

医療費の無駄と再手術については、結論の導き方に疑問がでる。とはいえ、この事業の結果、入院期間が減り、再手術率が少なくなり、手術件数も増えたのか、病院全体の利益が大幅に増加したという。素晴らしい、結果でありほかの大学病院への影響も大きいのではないか。今回の紹介は、医療費の無駄を少なくすると言う視点ではあるが、表題の質を上げる、とは直結しない危険もある。医療費削減、無駄を省け、というこことは以前から言われて実行していることであるが、返って質の低下やリスクを高める結果にもなる。そうしないためには、岐阜大のよう医療の適正化を病院全体で共有し、その基盤にビッグデーターを使うことも大事であるが、それを担当する責任ある人材の登用である。川渕教授も言われていたが、そういう人材が日本では育っていないし、一般病院では採用予算もない。診療報酬での対応も提案されていたが、大いに期待したいが、それを整備できる病院がどれだけあるのか、疑問である。また、データーベース至上主義になると種々の弊害も出てくる。管理医療、データー医療、電子カルテ医療、など患者さんの顔をも見ながらの丁寧な医療が損なわれないか。

最後ですが以下のコメントが大事です。医療費高騰と言う強力な出だしのメッセージは社会にどういう印象を与えるであろうかも考えるべきである。高騰している医療費は何処で増加しているのか、どこが無駄なのか、そこの分析を紹介しないで、一大学病院の事例から、医療費はムダが多いという印象を与えるのは本質を見損ねる恐れがある。医療不信にならないよう注意がいる。総医療費とＧＤＰ比率はどうなったのか、大学病院の医療費は全体のどの位を占めるのか、入院期間短縮は医療削減にはいいが患者さんには本当にいいのか、などなどで論点が多いテーマである。岐阜大学の外科の先生の意見を聞きたくなった。

補足：2011年のもこの番組は、「医療費のムダを減らせ、国民皆保険50年」を放送している。ＮＨＫの影響は大きいので要注意か。