これまでの学会が集まった集団で決めごとをしていたのを、第三者的な機構で制度の質の担保と標準化をしながら、専門医の認定の模様替えをしようとするものである。そもそも2004年にそれまでの学会が決めていた認定医や専門医を、厚労省が概要をチェックして審査が通れば広告できる、という規制緩和を行った。しかし、その広告できる制度は結果は返って質の低下や専門制度の乱立と混乱、といったことが出てきたことも今回の改定の背景にある。また、初期臨床研修(卒後２年の必修研修)によって医師の偏在、地域医療の崩壊、といったことが出てきたことにもよる。詳細は省略するが、焦点の一つは総合医診療医、である。とりわけ、その制度が専門医制度の１８の基本領域（内科・外科・小児科など）に追加されたことである。これは大変大きなことで、今回の改革の目玉でもある。しっかり対応しないと、後で禍根を残す問題である。
新たに作ることとなった「総合診療専門医」とは何か。厚労省の概要を見ると、日常的に頻度が高く、幅広い領域の疾病と障害等について、我が国の医療供給体制の中で、適切な初期対応と必要に応じた継続医療を全人的に提供する、というのが総合診療医に求められている。現在の医療では細分化、専門化がどんどん進んで、救急診療所や一般外来で幅広い知識と経験をもった若手の医師がいないこと、救急医療での医師不足、家庭医という制度がないこと、などが背景にある。一方、医師会や開業の先生方は、かかりつけ医、という仕組みを広めてきているので、今さら何をするのか、と懐疑的である。また、プライマリーケアという観点で幾つかの学会があって、その主たる３つの学会が一つに集まってプライマリーケア連合学会を作っていて、この総合診療医制度の基幹学会として手を挙げているようだが、この新たな専門医は単独学会に任せるのではなく、基本の専門医集団が全て連携して、その制度を作っていこうとしている。というのはプライマリーケア（初期治療）だけではなく、多彩な専門分野の総合的な知識と経験が求められるからである、と理解している。
今回の改定で、「医師は基本領域のいずれか一つの専門医を取得することが基本」と謳っているので、言い換えれば、外科専門医と総合診療医、小児科専門医と総合診療専門医、といったダブル専門医は推奨されない、という趣旨である。これは結構課題含みである。専門医資格は一度とったら後はまた別のもの、というものではない、継続教育が要る。外科と心臓外科、内科と循環器内科、と連動している、１階と２階の関係（１階を済まさないと２階に上がれない）のところはいいが、よほど頑張らないと二つの独立した専門医資格を同時に維持することは難しい。小児科と総合診療の二つは取りにくい。精神科も、外科も、皆そうである。一方、小児科は子供の全ての病気を見るが、総合診療医も小児科は見ないといけない、となるから複雑になる。内科も精神科も外科も、総合診療が求められるが、あえて別建てで専門医制度とした背景には、将来の家庭医の制度化、開業の際の要件、などが配慮されているとも思われる。出てくる問題は、どういう医師を育てたいのか、卒後３年目の医師がどういうモチベーションでここに入ってくるのか、どこで研修するのか、誰が教えるのか、などなどである。他の専門医が歳とってからこれがとれるのか、も関心事である。とはいえ、総合診療専門医第一号は今から早くても７－８年先であるから現実味がない。興味あるのはこの総合診療医と救急医以外の幅広く診る一般的な専門医（内科、外科、小児科、精神科など）が救急医療でどう連携するかでもある。言い換えると、総合診療医資格には小児救急の研修もいるし、一般外科や精神科の救急もある程度かかじっておかなければならないであろう。そうすると、小児科や精神科からは、中途半端であるし、振り分けならあえて専門医はいらない、といった議論が出ている。かえって医療現場が混乱するようでは虻蜂取らずになる。あと１年ほどで、この総合診療専門医研修をどうするのか、関係団体で真剣な議論と決断がいる。
救急医療というのは大変複雑である。１，２，３次では片づけられないし、専門分野との連携がより強まってくる。救急専門医の役割は急患の振り分けはごく一部であろうし、それについてもしっかりした救急の専門的経験と診断技能がいる。総合診療医制度ができるにあたって、救急医療はどうしたらいいのか、改めて議論が必要になり、問題解決の糸口になればいいと思う。しかし、かえって混乱させないようにするのにはどうしたいいか、が問われている。
もう一点、この専門医制度の改革の話は、その前の初期臨床研修を無視して出来るものではない。厚労省も今回、数年先の初期臨床研修制度の見直しを言っているが、大して期待はできない。それは、初期臨床研修の存続に関心があるのは地方の中核病院であり、専門医は大学関係者、というところもあるのでで、一体的な改革はできそうにない。特に、初期研修は厚労省ががっちり握っていて手放さない。今回の専門医制度改革も厚労省主導で、医師の配分まで仕切ろうとしたかったが、学会側の猛反対でそれは不成功に終わっている。学部教育は文科省、医師になったら厚労省、であるが、大学は医学部も病院も文科省が担当であり、卒後の専門医研修には大学院も絡んでいて、文科省も関心が高い。省庁縦割りの問題がここでも生じている。今回の総合診療医の登場で思うのは、初期臨床研修の目的と総合診療研修とはかなり重なることである。いろいろ問題の多い、中途半端な初期臨床研修を、この際思い切って総合診療研修に切り替えるのがいいのではないかと思う。外科医的発想であるが、研修の場や内容を大きく変える必要はなく、実行できると思う。こう考えると胸のつかえが何かしら取れたように思う。２年終了後は例えば総合診療認定医資格を与え、より専門性が高い総合診療医はその後で他の専門医制度と並べるのである。厚労省のお偉方に話してみたい。こういうことは、学術誌で書かないと認めてくれそうにないが、それはまた考えることにさせてもらう。写真は、神戸商工会議所の財団の事務所から海側の景色。ビルに隠れているが兵庫医療大学の茶色の建物が少しだけ見えている。
