専門医制度が大変なことに

新しい専門医制度が昨年から開始され、19の基本領域の研修が２年目に入る。懸案のサブスペシャル（以下、サブスぺ）領域は来年度から開始であるが、この時期になって混乱が生じている。サブスペは来年度から3ないし4年の研修期間で始まるが、基本領域（1階）の3年の修練中にサブスぺ（2階）の臨床経験となり得るものは前倒しでサブスぺの研修実績にカウントされることとなっていた。基本とサブの連動研修である。このことは専門医機構のもとで長年の議論の後、各専門医制度(主に内科専門医と外科専門医)で合意されていた。ところが、今大きな混乱が生じている。国がこの連動研修に待ったをかけたのである。昨年７月に発表された医師法改正で、初期臨床研修とともに専門（医）研修についても厚労省の権限が追加され、この4月から施行されることである。具体的には、従来は医師等の処罰に携わっていた医道審議会が専門医制度も扱うこととなったのである。新専門医制度において、国が研修の機会確保や地域医療の観点から、日本専門医機構に対して意見を述べる仕組みを法定したということである。

専門研修に厚労大臣・都道府県知事の意見を反映させ法律上の仕組みが無い。

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医師法上、以下の仕組みを位置付ける。

国が認めた団体（専門医機構と基本領域学会）は、厚労大臣の意見を聴いたときは、医師の研修に関する計画の内容に当該意見を反映させるよう努めなければならない。

このようなことになった背景は、新専門医制度によって若手医師の都会への偏在が助長されるという地方の行政から反発であった。プログラム制が大学や大病院中心であることへの反発である。こういう中で、新たな専門医機構はガバナンスの低下からその自立性を失い、行政が乗り込んできたのである。医道審議会に、医師分科会の下に医師専門研修部会が出来、これまで何回かの審議が行われ、3月の部会で、基本領域の修練中にサブの修練を開始することに疑義が出され、従来の決め事（専門医機構と専門医制度を持つ学会等の団体）であった連動研修に待ったが掛かった。

日本専門医機構が新制度作りの過程で、私は前の認定機構までで役割を終えているが、基本領域研修の進め方そのものの整備に時間がかかり、また地方行政等から大学主体の制度では地域医療が崩壊するという意見から時の塩崎厚労大臣が新制度の立ち止まりを指示する談話を発表するに至っていた。その後、機構の体制も大きく変わり、執行部のガバナンスが問われる中で、医師法改正まで進んでしまったのである。学会のオートノミーは形骸化され、医師の生涯教育制度まで国が権限を持って仕切る事態に至った。結局、専門医制度にことかけて厚労省が医師の生涯教育制度を自分たちの支配下にしてしまったとも言える。

私が以前から危惧していたことが現実になったといえる。（このブログの2017年11月19日の記事；医師偏在を法改正で、参照）。それは、新たにプログラム制を導入することで、学会や医師自身が自分たちのことばかり考えて専門医制度を進めると、医師の専門性と地域からみた偏在を助長させ、そのうち社会からバッシングが来て、行政が仕切ることになる危険があり、新制度作りにはそうならない配慮をすべきと言ってきたからである。現実にはこの意見は医師達や学会側から、自分たちの世界にお上主導を入れるとはとんでもない、と切り捨てられた。そして、プログラム制を大学講座主体にしてしまった結果、地域医療崩壊という声を出さてしまった。厚労大臣の鶴の一声でいったん立ち止まり、そして今の法律改正まで進んでしまった。悪い予測がその通りとなってしまった。

勿論、国の方針は医療環境の整備という点では至極正当性があり、国民目線でも妥当なことばかりである。私も、連動研修という前倒しは正直如何なものかと思っていて、もともと心臓血管外科のようなサブは脳外科と同じように1階に下がってもおかしくないと思っている。一方、自分たちのところが他より数年でも早く専門医資格が取れる、と言って各基本領域専門分野の教授が医学生を勧誘するのがまかり通っている。早くと資格が取れるはイコール未熟、となる。かといって何故内科と外科で連動研修が必要となっているか。1階の研修が疎かになるものではないと専門医機構はしっかり代弁してくれないといけないのでは。内科や外科の基本領域修練（研修）の役割と、他の基本領域とは異なった背景、即ちサブスペシャル領域との密接な連携があって成り立つの制度である（少なくとも外科は）と何故しっかり説明してくれないのか。

確かに新たに出来た専門医機構のガバナンスに問題があり、学会からもその指導性が問われる事態を作ってしまったことも今の混乱の原因でもある。しかし、法律が出来てしまったからといって流されるのではなく、聞くべきところは聞き、言うべきことは言う、というスタンスが大事ではないか。専門医制度の本質を忘れないように、学会の為ではなく、若い医師をどう育て、医療の質の担保とその発展のために関係者は制度作りを進めて欲しいと痛感する。

最後に、医道審議会の医師専門研修部会のメンバーをみると、県知事2名、日本医師会から2名、自治体の長2名、病院関係が数名、などであるが、文科省関係は岡山大学の地域医療人材育成講座の教授のみである。国立大学医学部長・病院長会議のメンバーはないし、専門医機構もオブザーバーのようである。若手医師の生涯教育をどうするかという視点での議論が今後どう進むのか、僭越ながら大変危惧される。

以下、厚労省が出している法改正のポイントを紹介する。

横浜から 日本循環器学会に参加

　平成時代の幕切れも近い中、今日は3月の最終日。先日より横浜での第83回日本循環器学会に参加している。1万人以上の参加がある巨大な学会で、ほとんどが循環器内科医で外科医の参加は少ない。近年、外科手術にとって替わるカテーテル治療がいくつか登場し、この学会でもホットな話題となっていて、こういう状況を見ると心臓血管外科医の将来はどうなるのか憂いたくなる。内科医の行う低侵襲手術（？）も時代の流れであり、innovativeな治療法の開発は大事である。しかし、低侵襲の名のもとで不完全な治療であれば長い目で見て問題がでてくる。心臓外科医として遺残病変の少ない手術を心掛けてきたが、今の弁膜症へのカテーテル治療はしっくり来ない。心臓への再生医療の話題も多く、この分野の著名な海外招請演者の講演もあるが、内外の研究成果を見ても総じて実臨床で成果が近く期待されるものは少ないのではないか。心筋細胞が新たに出来るなり誘導される、というエビデンスはまだまだ乏しい。細胞治療即ち再生医療、と定義づけしていることも一般の方々への誤解を生むのではと思う。

今回、横浜での学会で参加したセッションは、心不全治療としての再生医療、成人先天性心疾患の画像診断、経カテーテル大動脈弁留置（TAVI）時代の外科的弁置換の役割、心不全の在宅医療ネットワーク、左室補助装置、などあった。自分なりに知識のアップデートと課題の整理は出来たと思う。ただ、外科医として参加しているのは殆どがシニアークラスで、若手を見かけることは本当に少ない。若い人は時間的にも経済的にも苦しく、こういった内科系の学会参加は敬遠されているし、外科の枠もかなり限られているので仕方がない状況である。昨年は外科医が会長であったので、内外の外科医が結構集まり賑やかであったが、今年はまた元に戻ったのか。

さて、今回紹介したいのは学会中に行われた日本心臓移植会の幹事会である。そこでは、昨年の心臓移植の集計の紹介があった。近く、研究会のホームページで公表されるものである。心臓移植は総数428例になり、2016年以降やっと年間50例を超えたが、2017年2018年とも56，55例と頭打ちである。脳死での臓器提供も2017年は75件であったものが昨年は66件と減少している。昨年の移植例の待機期間でみると、2015年までは3年以内が殆どであったが、昨年は4年以上が半数を占め、ついに5年以上の方が2例出てきた。大変なことである。この異常な待期期間は埋め込み型補助人工心臓の普及のお蔭ではあるが、一方では待機中に亡くなられる方も多いという実態があることを知らなければならない。毎年150人以上の新規登録患者さんが出てくるが、待機患者数が500人を超えていることは、臓器提供が年間50件であれば、新たに登録した患者さんが移植に到達するには10年かかる計算になる。しかし、その間沢山の方が亡くなっていく現実がある。やはり、脳死での臓器提供が年間200件超えるようになって欲しいと思わざるを得ない。何とかしないと。

一方、小児の臓器提供は18歳未満でみると昨年は7件と徐々に増えているが、6歳未満はこれまで4件、昨年は2件であった。移植数では、10歳未満は4例と過去最高となった。なお、渡航移植の数は含まれていない。子供さんからの臓器（心臓）は心臓移植待機中の子供さんに優先的に贈られるが、待期期間は最長で1,700日を超えている。補助人工心臓装着例でも平均約700日である。小児の待機患者の数は今回出ていないが、大人以上に長期の待機は小児には厳しい状況である。

さて、今回の集まりで一つの提案をさせてもらったことがある。それは、わが国の心臓移植は小児においてはいまだ多難の時代が続いているなかで、研究会として何かできないか、ということである。依然として巨額の募金のもとで渡航移植が行われ、その背景には言うまでもなく小児の脳死からの臓器提供が非常に少ないことにある。関係学会、行政等がこの問題について課題の分析、対応施策の提案等が進められているが、小さな子供さんからの臓器の提供には、成人ドナーの場合より一層の社会の理解と支援が必要であることは明白である。そのためには、小児の心臓移植を受けた子供さん達がどう発育し、学校に通い、家族と幸せに暮らしていることを社会に知ってもらうことが不可欠と思う。渡航移植の子供さんは表に出てきますが、国内で受けた子供さんたちはどうなのか。周囲に受け入れられ、普通に学校生活や発育をしているか、社会に知ってもらうことが大事です。それが小児心臓移植への理解を支援につながる第一歩となることから、研究会で小児心臓移植の社会的な面を中心に実態調査をするよう提案した。この秋には第一報が出ればと思っている。

ということで、今回も臓器移植がメインになってしまった。横浜では桜はもうすでに満開で、帰りは桜並木を通って帰ろうと思う。明日は新元号の発表、時代は変わっていく。

心臓移植再開から20年

　　1999年2月28日は臓器移植法が出来て最初の心臓移植が大阪大学で行われた日です。もう20年経ちました。当時の様子が新聞等で紹介されていますが、おしなべて言われているのは、その後の予想に反して臓器提供が低迷していることです。法改正がされて、脳死での臓器提供について本人の意思が不明の時は家族が判断できるようになり、確かに臓器提供は増えて年間100例にもうすぐ届くと思われていましたが、ここ数年は頭打ちで70例ほどに留まり、心臓移植は年間50例程度です。心臓移植待機患者さんは毎年150人ほどが増え、総数500人以上になっています。現状でも待機期間は3年を越えていますが、単純計算でもこのままでは10年もかかることになります。保険適応になっていても全く普通の医療にはなっていない状況です。待機中に亡くなっていく患者さんが移植を受け患者さんの数に近いという厳しい状況です。

　何故我が国では臓器提供が進まないか、いろいろな意見があります。国民の皆様の臓器移植への理解や脳死への考えも重要ですが、法律まで出来ている中で、その運用、システム、がうまく動いていない、という現実の問題が指摘されながら中々改善されていないことも指摘されています。臓器提供施設の整備や負担軽減は特に重要課題であります。死亡された方の臓器提供への生前の意思は尊重されなければならない、と書かれていことについても現場でどう遵守されていますか。小児では脳死事例でも施設側やシステムの問題で実現していない場合が多いことは深刻な問題です．この20年の節目で再度、メデイアや関係団体の課題解決に取り組んで欲しいと思います。持続性のある行動が必要です。

　兵庫県での動きでは、院内ドナーコーディネ-ターの充実（専任化を含めて）をお願いししている中で、その纏め役でもある都道府県コーディネーターについて、兵庫県と神戸市が折半して一人増員させる予算案が議会で通ったと聞いています。ゆっくりでありましょうが、提供事例の増加が期待されます。20年を振り返っても、未だ道半ば、という気持を持って引きつづき移植医療の普及に努めていきたいと改めて思います。

　神戸新聞記事を紹介させて頂きます。

　
　

心臓外科医と働き方改革：施設集約の役割

1月にこのブログ再開してから次に何を書こうかと思っているうちに早くも2月の後半になってしまいました.次はスキーのこと,と書いていましたので少し紹介しますと,1月下旬に例年行われる心臓血管外科ウインターセミナーが北海道の富良野でありました.研究発表をしながらスキー,スノーボードを楽しもうというものです.もう33回目を迎えル内長い歴史があり,毎年場所を変えての開催で色んなスキー場に行けことが楽しみです.私も阪大在職中に安比高原で特別講演にエベレスト登山を達成された三浦雄一郎さんを迎えて開催しました.タイムレースもあるのですが,70歳以上の参加は私だけになってしまいましたが,生涯スポーツとしてスキーを今も続けられるのはお世話になった整形外科医の方々に感謝です.その後とこれからの予定を考えると,今シーズンの雪上日数は久しぶりに2週間になるようですが,調子に乗って怪我をしないように注意が肝腎です.

さて,本題の働き方改革ですが,現政権の目玉商品で種々の対応が主に残業時間の制限,ということで進んでいます.しかし,医師は別ですよ,というのがこれまでの方針でありましたが,ここに至って急に医師対応も政府が強力に進めてきました.概要としては5年後に医師の時間外勤務時間を年間960時間,付き100時間に抑える,というものです.段階的ではありますが,これは種々の形態があり,専門分野も異なる医療現場ではかなり混乱するのではと予想されます.ただ,単に時間制限では本来の趣旨にそぐわないので,その他のサポートシステムも提案されています.そのなかで,タスクシフティングが注目されています.これは米国で普及しているNurse Practitioner (NP)やPhysician Assistant (PA)といった医師以外の専門職種に医師の仕事を分担してもらおうというものです.これらの職種の必要性は心臓血管外科分野でもう10年以上前から推進しようとしているもののです.前者は我が国では特定看護師制度として手術室での手術への直接介助,ICUでの医師の仕事の代行,などが一部の病院で進みつつありますが,まだまだ一般的ではなく,これを抜本的に増やしていくことも提案されています.この特定看護師制度は当然進めないといけませんが,それだけでは根本的な解決は難しいわけです.

この医師の勤務時間の合理化,残業時間の適性化は沢山ある専門職の中で心臓血管外科が最も深刻な問題肖直面していることは広く知られています.難易度の高い手術が多く手術時間が長い,手術が終わっても術後管理で数日帰れない,修練期間が長い,など容易に時間外残業時間を少なくすることが難しい分野であります.先日の岡山市での日本心臓血管外学会でもこのテーマで熱い議論がありました.その議論の中で私も発言させてもらったのは,働き方改革を進める上で我が国の特殊な事情,即ち小規模病院が非常に多いという背景です.医療の質の向上,若手医師の専門医修練制度の効率化,医療費の無駄を少なくする,高度医療の普及,などでこの問題がキーになります.そこで登場するのが施設の集約,であります.心臓血管外科分野で若い人の修練を国際レベルに上げる,言い換えれば手術経験数の抜本的増加,にはが避けて通れないのが施設集約です.これはそれぞれの病院の設立背景も違い,地域医療の確保もあり,心臓血管外科診療をどこかで纏めることは容易ではなく殆ど実現していません.最近になり,公的病院の合併が一部で進んでいるのはその動きでもあります.

ここで議論になるのは,心臓血管外科医の働き方改革における施設集約です.しかし,ただそれを原則論で強調しても動かないわけで,そこで私の以前からの持論ですが,施設集約は専門医制度とのリンクさせることが重要であるということです.この働き方改革議論の進む中で,心臓血管外科文(分野では専門制度も改革していく,ということが非常に大事あります.担当学会や心臓血管外科専門医認定機構の方々の奮起を望むものであります.医療現場が混乱しないような配慮も当然必要ですが,知恵を集め,若い人たちの意見を聞きながら,そして最後は大学教授の英断を期待するものであります.この動きが加速することを願っています.

明けましておめでとうございます ブログ再開です

　　 いよいよ平成も最後の年になりました.　世の中には普段の年明けとはやや違った感情がこもっているようです.　昨年は一言でまとめると, 国内では自然災害が繰り返され, 国内事情では超高齢化社会が進む中での先が見えないわが国の未来, さらに国際社会での覇権争いの再燃, 混沌とする世界経済など, 平成という名前の時代を締めくくるには些か後味の悪い年ではなかったでしょうか.　

さて, 皆様お久しぶりです.　一時休息をさせてもらっていたこのブログですが, 半年以上休んでいる中で, 正直ほっとしている気持と, 一方では何か忘れていないか, といった気持ちが交錯していました.　最近, どうも何か物足りなさにも気づいて, この年明けの機会に再開しようと決断した次第です.　情報網が少なくなる中ではありますが, 今再開しなければそれこそ完全に閉じてしまうことにもなるという思いもありました.　 ということで,  月一回程度で何か話題を探していこうかと思っています.　特に代わり映えはしないと思いますがお付き合いいただければ有難いです.　

再開に当たっての記事は, 去り行く平成時代としました.　この平成の30年は私の人生にとっても当然ながらもっとも仕事をさせてもらった時代ですが, 実際はその後半は阪大退職後のことになります.　そういうなかで, 平成時代として取り上げるのは私を育ててもらった大阪大附属病院です.　大阪市内の福島から現在の吹田へ移転したのが平成５年です.　以来, もう25年以上になりますが, 依然として吹田地区でその威容を誇っていますが, 構造的にも機能的にも老朽化し, 時代の進歩に遅れてきていることから, 病院執行部は現地での再開発計画案を立てつつあるようです.　国立大学が独法化したとはいえ, 国立と言う縛りのなかでどう思い切った再開発ができるか,注目されます.　細かい講座や診療科別の枠の中から, 大胆なセンター化が出きるのか.　米国や韓国のように, 心疾患や糖尿病, 脳疾患, 小児医療, 臓器移植・再生医療センターなど, それぞれが独立した建物で機能させるには場所も予算もないのでしょうが, 従来型の総合病院形式では最先端の医療と研究を進められないとかねて思っています.　

あの狭い敷地にはもう余った場所もなく, 阪大病院も人（職員, 患者さん）で溢れています.　看護師の数が移転前に比べて倍増し, 1千人を超えているそうです.　医師も研究のみならず地域医療を支える人材育成のため, 多くが集まっています.　人材で溢れかえっている状態です.　といって, 病院の病床数は不足しているのか過剰なのかはしっかり議論すべき事項です.　採算ばかりに目を向けないで病床数を減らすメリットも探すべきでしょう. 病院再開発では差し出がましいですが, 従来の殻を破る, という英断が求められと思います. 病院の執行部はそれらに十分対応できる実力を持った方が集まっており, その英断を期待しています.　病床数に関係しますが阪大病院には分院も必要であり, 例えば大阪府との連携も新たな発想で進めてほしいと思います. 私が病院長時代に考えていたことの幾つかが今も大事な課題として残っていると思うからです.　

阪大病院の30年では, 診療実績の飛躍的向上の中に心臓移植の再開, そして再生医療の開始, などがありますが, 前者は再開から20年の節目を迎えます.　わが国の心臓移植が400例を超えるほどに発展したとはいえ, ドナー不足は深刻で, 平成時代はまだ第一コーナーを回ったくらいであると思います.　次の10年での飛躍を何とか成し遂げて欲しいし, 応援を続ける覚悟を新たにしています.　平成が終わると共に再生医療の世界が始まって臓器移植への関心が薄れないか大変危惧しています.　人工臓器と共に3つの矢を束ねた基本施策をしっかり構築して欲しいと思います.　臓器移植, ドナー不足の現状をメディアの方々に理解していただき, 継続した情報発信をお願いすべく活動を続ける覚悟です.　このブログもその役割があると考えています.　

さて, 平成天皇（今上天皇）が退位されて5月から新たな元号になるわけです.　年度の記載方法では, これから西暦重視とするのか, 並列なのか, いやそうではない, といった議論も少しは聞かれます.　この際, 元号の意義付けと天皇や皇室への考え方など, ある意味で社会が考える一つの機会であると思います.　ただ, と言っては失礼になるかもしれませんが, 国民感情や世の仕組みとして象徴天皇への期待感, 存在感は返って強くなっていくような雰囲気ではないでしょうか.　平成に入って阪神淡路大震災, 東日本大震災と津波, それによる福島原発事故, さらに熊本地震, いくつかの豪雨災害など, 甚大な自然災害が続けて起こりました.　その中で天皇皇后両陛下が何度も被災地を訪れ, 励ましの言葉を直接伝えられたことが, 天皇皇后両陛下への尊敬の念を強め, 皇室への期待に繋がっていったのではと思います.　勿論, 災害地へのお見舞いが大きかったということではなく, 普段からのその振る舞いが素晴らしかったからであることは当然であります.　今回の皇居での新年一般参賀の数を見ても, 太平洋戦争という大きな負の遺産を抱えた昭和時代から新たな平和と幸福の時代へと転換させていった平成時代の象徴ともいえるのではと感じます.　

最後に, 太平洋戦争開始と共に生を得た自分として, 天皇制とはといった難しい話は別として, 純粋に敬服することがあります.　それは, 昭和天皇, 今上天皇がお二人とも, 特に昭和天皇はそうでありますが, 大戦の責任と戦没者への慰労を国民の前で続けて示されていることだと思います.　私は拘ってこういうことを言うのは, ここは国民向けの話という意味ですが, 具体的戦争責任者の方々は東京裁判と言う場はありましたが（対外的責任）, 広く国民に素直に謝罪していたとは思えないからです.　もう既にこの世にはおられない方ばかりですが, 戦争という特殊な場ではあるにせよ, 誤った判断で多くの若い人たちを無念の死に追いやり, 家族を悲しませたことへ, それらに対する心からの反省と謝罪があったのでしょうか.　自虐的考えが間違っているとか, 戦争とはそういうものだ, といった声もあるでしょう.　しかし, 何故こういうことを持ち出すかというと, 真摯に対応してしているのは昭和天皇と今上天皇だけではないかと思うからであります.　広島長崎の慰霊祭や戦没医者追悼式での政治家の薄っぺらな言葉を聞いても何も感動もありません.　本来すべき人達がしてこなかったことを両天皇がされてきたということは大きなことだと思います.　私ごとき者がこういった場で軽々に言うことは慎むべきかもしれませんが, 平成時代の最後を迎えるこの時でもあり, 拙い私見を書かせて頂きました.　

ということで, 再開第1報は平成について思う, となりました. 少し物議を醸すような内容になったかもしれませんが, 平成が終わって次の世代になると共に歴史の大事な部分が風化されていくことないようにと思った次第です. 次回は, ウインターシーズンの最中ですのでスキーの話でもさせてもらおうかと思っています.