2016年1月28日木曜日

症例カンファレンス

 私の現在の楽しみは病院での症例カンファレンスといっても良いでしょう。カンファレンスには、外科系では大きく分けて、術前と術後カンファレンスになります。術前はその週の予定手術の症例についての検討で、病歴から始まって診断、そして計画している手術術式が主治医から提示される。それに対して、診断が適切か、糖尿病や脳血管障害や肝腎機能異常などの副病変はないか、あればどういう影響があるか、そして計画された術式の妥当性が議論される。手術危険率の把握、術中と術後の課題と作戦など他職種を交えてまとめていく。本人の背景や家族支援、麻酔医からのコメントも大事である。また認知症気味とか、自力で歩けるか、など普段の生活様式の把握も重要である。リハビリテーションスタッフや看護部からの意見も大事であり、高齢者が多くなると医学的なことだけでは決められない。緊急手術は予定のカンファレンスには出す余裕がなく、循環器内科との連携もとりながら心臓外科責任医師の判断決められる。
一方術後カンファレンスは心臓外科医にとってより重みがある。診断に問題がなく、予定の手術が出来たのか、手術の工夫は、時間などスムースに進んだのか、出血は、術後の心機能は、意識は順調に覚めたのか、合併症は起こらなかったのか、などが検討事項になる。一例ごとに全て事細かくはやらないで要点を絞って議論が進む。外科医と麻酔科医、MEグループ、ICUスタッフ、そしてリハビリの意見も出てくるようにしている。放射線部門は画像診断の画像を適切に提示してくれる空大変ありがたい。弁形成では心臓超音波診断についても議論が出る。術後では、手術の細かいところはビデオがあればいいが、大学病院と違うのでシェーマでの検討となる。多くは定型的な手術であり、主に術後経過が主になる。合併症がなくICUを出たなら、当然ではあるがほっとする時でもある。たまに新しい試みもあり、そういうときは文献の一つも紹介してもらって、学会発表にしようと言うことになれば上出来である。術後検討は心臓外科に限らず、外科医にとって個人の修練と共に組織としての医療の質の担保のうえでないがしろには出来ない。これらをいい加減に済ましている所は問題である。 新たな専門医制度の施設認定やサイトビジットで調査の対象となる。合併症に限ると、MMカンファというものがあり、月一くらいに行われるが、合併症(morbidity)と死亡例(mortality)の検討であり、病院の質の担保のためには不可欠のものであるが、我が国ではあまり定着していない。ただこれも型どおりではなく、問題症例は個別に行われるべきである。
私の立場は、術前では手術術式の選択においてどういう理論武装が出来ているか、第二選択は何か、過度の侵襲にならないか、脳梗塞などの合併症を如何にして防ぐか、などで気のついた所を選んで議論のきっかけを作っている。何故その手術が最優先か、危険率の把握は適切か、コメディカルの意見は、といった風にモデレーター役を買って出ている。いろんな意見を他職種から引き出そうと、色々振ってみることも大事である。何か次の臨床で役立つことや改善点がないか、皆で考えよう、という所である。
術後検討ではその症例の中に何か今後の参考になる、あるいは新たな展開になるものが含まれていないか、という視点で見るようにしている。外科領域では、普段の臨床現場に研究のきっかっけになる沢山の卵が隠れていてそれを探し出すことに面白みがある。大学でも症例検討は医局の大事な行事で、若い医師のみならず中堅医師の修練の場でもある。教授以外の上級医師からの意見も活発であり、受け持ちは数日前から準備しているが、いい加減では済まされない。一般病院でも症例カンファレンスは外科の臨床現場では大変重要な役割がある。大学病院時代を思い出しながら若手の指導をしているつもりではあるが、診断や治療法の選択では時代が変わっていることもあり、一人芝居になってしまうこともある。ほどほどにと思いながら自分自身の頭のトレーニングもかねて、若干嫌がられ(?)ながらも続けている。

研修医や若手の外科医に症例カンファの要点として伝えたいことを挙げてみる。
  症例発表は一回きりでやり無しが効かない真剣勝負である。準備が大事。
  問題点を見逃さず、重要なものから整理して議論の対象とする。
  手術術式は自分なりにその意義と問題点を理解し、第二選択にも意見が出来るようにする。出来れば最近の文献も読んで臨む。
  定型的な症例や手術でも何か面白い所はないか、何か工夫は出来ないか、という視点を習慣付ける。
  コメディカルは大事な仲間であり、分かり易い提示をして意見が出やすいようにする。
  珍しい症例は、文献的な考察を手術前に済ませ、症例報告は術後すぐに書けるように準備して手術に臨む(手術後にゆっくり調べて、は遅い)

毎回ではなくても臨機応変に対応して続けて欲しい。


等、大学時代を思い出しながらカンファレンスを楽しんでいます。